Traitement spécifique

Le premier essai clinique pour le traitement par thérapie enzymatique substitutive de la mucopolysaccharidose de type 1 porta sur 10 malades pour la plupart atteints de maladie de Hurler-Scheie (MPS-IHS) car l’enzyme recombinante ne pouvant du fait de son haut poids moléculaire franchir la barrière hémato encéphalique, des résultats thérapeutiques modestes étaient attendus en cas d’inclusion d’enfants souffrant de maladie de Hurler (MPS IH) avec atteinte du système nerveux central.
L’essai thérapeutique visait essentiellement à montrer la bonne tolérance et l’innocuité des perfusions hebdomadaires de laronidase ainsi qu’à explorer certains critères d’efficacité thérapeutique. Les résultats furent favorables avec diminution sous traitement de l’excrétion urinaire de glycosaminoglycanes (héparane sulfate et dermatane sulfate) et réduction des volumes splénique et hépatique mesurés par échographie.
Un essai international multicentrique en double aveugle contre placebo a ensuite inclus 45 malades âgés de plus de cinq ans atteints de MPS I. Les critères primaires d’efficacité étaient la capacité vitale forcée, qui fut statistiquement améliorée, et le test de marche pendant six minutes lors duquel le périmètre de marche fut testé avant et après traitement. Pendant la période en double aveugle de l’essai, le groupe traité par laronidase gagna 19 mètres, alors que la marche des patients du groupe placebo continua de se dégrader. Après un an de traitement, la progression du périmètre de marche fut de 41 mètres pour le groupe traité. Parmi les critères secondaires ou tertiaires analysés, la diminution de l’excrétion urinaire des glycosaminoglycanes fut confirmée (- 54 % à six mois et - 65 % à un an) de même qu’une réduction modérée du volume hépatique, une diminution du nombre d’apnées du sommeil (- six événements par heure à six mois) et une petite amélioration de la raideur articulaire des épaules. La laronidase (Aldurazyme®), a obtenu l’autorisation de mise sur le marché aux États-Unis et en Europe en 2003.
Les agences de régulation [Food and Drug Administration (FDA) et European Medicine Agency (EMA)] ont demandé au laboratoire d’organiser un registre de surveillance clinique de l’efficacité thérapeutique au long cours de l’enzymothérapie (MPS I Registry^®) et de tester l’efficacité de la laronidase chez les enfants âgés de moins de cinq ans précédemment exclus des essais cliniques. En effet, chez les enfants très jeunes, atteints de maladie de Hurler, l’enzyme ne passe pas la barrière hémato-méningée et il existe une alternative thérapeutique, la greffe de moelle osseuse qui, à condition qu’elle soit réalisée très tôt, donne de bons résultats thérapeutiques mais est accompagnée d’une morbi-mortalité élevée et pose des problèmes de recrutement des donneurs.
À ce jour, la thérapie enzymatique substitutive est généralement privilégiée au-dessus de deux ans, tandis que la greffe reste en première intention pour les malades âgés de moins de deux ans, atteints de la forme sévère de l’affection.

Les traitements symptomatiques améliorent également le pronostic et la qualité de vie des patients.
En rhumatologie : kinésithérapie pour améliorer l’amplitude des mouvements, voire chirurgie orthopédique de décompression au besoin.
Pour la paroi abdominale : cure de hernies, en sachant qu’elles peuvent réapparaître.
Pour le système cardio-vasculaire : un remplacement valvulaire mitral ou aortique peut être proposé.
Pour l’audition : mise en place de drains transtympaniques, voire d’une prothèse auditive.
Pour la sphère ORL et le tractus respiratoire : amygdalectomie, adénoïdectomie, kinésithérapie, voire ventilation en pression positive continue.
Pour la vision : prescription de verres correcteurs, voire greffe de cornée, en sachant toutefois que les greffons des donneurs finissent généralement par s’opacifier.
Pour le système nerveux central : le drainage s’impose en cas d’hydrocéphalie.
Pour le système nerveux périphérique : décompression chirurgicale du nerf médian en cas de syndrome du canal carpien. Laminectomie en cas de compression médullaire cervicale.
A souligner : du fait du rétrécissement de leurs voies aériennes supérieures, les patients atteints de MPS I sont exposés à des risques majeurs en cas d’anesthésie, susceptibles de provoquer le décès. Ils devraient donc être dirigés, pour toute intervention chirurgicale, vers des centres référents.